TacyJakJa.pl (TJJ) : Panie Profesorze, chciałabym porozmawiać na temat podstawowej kwestii w psychiatrii – rozumienia granicy miedzy zdrowiem psychicznym i chorobą. Ostatnio na forum TacyJakJa.pl toczył Pan ciekawe dyskusje na temat tego czy „delikatna hypomania” (jak pisali forumowicze) wymaga leczenia. W dyskusjach tych dosyć jasno sprecyzował Pan swoje stanowisko w tej kwestii.
Prof. Łukasz Święcicki ( Ł.Ś.): To prawda. Zajmując się od lat leczeniem chorób afektywnych, jestem zdecydowanym zwolennikiem ostrego rozgraniczenia miedzy chorobą i zdrowiem. I zwolennikiem leczenia choroby. Dlatego na forum TacyJakJa.pl jako Konsultant tak ostro odpowiadam na pytania forumowiczów – „czy dobrze byłoby mieć na stałe niewielką hipomanię” i tym podobne. Otóż jest moim zdaniem bezwzględnie źle mieć objawy jakiejkolwiek choroby i dotyczy to hipomanii w takim samym stopniu jak subdepresji.
Nie przeczę, że ujawniająca się w hipomanii u niektórych osób większa kreatywność może być rzeczą naprawdę występującą, a nie tylko mirażem, ale nie stanowi to przeciwwagi dla istotnych problemów w innych dziedzinach życia – chodzi zwłaszcza o poważne problemy w życiu rodzinnym, które hipomanii towarzyszą właściwie zawsze.
Nie jest moją sprawą wyliczanie czego i ile za co się opłaci. Nie mogę więc mówić – warto było troszkę pobić żonę, bo dzięki temu wynalazłem silnik rakietowy. Ja jestem tylko lekarzem i leczę choroby, a wszystkie choroby mają to do siebie, że są chore ergo powinny być leczone. Jeśli ktoś ma chorobę, która ma same pozytywy i w ogóle nie powoduje problemów, to nie jest to choroba, a więc ja się tym nie zajmuję i nie mam w tej sprawie zdania.
TJJ: Ostatnio przetłumaczył Pan bardzo ciekawy artykuł prezentujący nieco odmienne stanowisko w kwestii granic między zdrowiem psychicznym i chorobą. Artykuł ukaże się na przełomie roku w piśmie dla lekarzy „Psychiatrii po Dyplomie”. Czy zechciałby Pan krótko opisać te drugie podejście, jakie prezentują autorzy artykułu?
Ł.Ś: Ian Kelleher, Jack A.Jenner, Mary Canzon – autorzy artykułu „Objawy psychotyczne- ujęcie ewolucyjne” opublikowanego marcu 2010 w British Journal of Psychiatry stoją na stanowisku, że osób z objawami psychotycznymi (omamami, urojeniami) bez towarzyszących im innych pełnych objawów psychozy, jest w społeczeństwie więcej niż sądziliśmy. Omamy i urojenia w czasach współczesnych uważane są nie za przejaw sił mistycznych i boskich (jak uważano kiedyś), ale za objaw chorobowy.
Badania populacyjne z użyciem kwestionariuszy samooceny oraz badania oparte na wywiadzie wykazały, że częstość występowania objawów psychotycznych w populacji ogólnej jest dużo większa niż dotychczas uważano i wynosi około 5-8%, czyli dziesięć razy więcej niż częstość występowania zaburzeń psychotycznych (czyli pełnych zespołów objawów, a nie tylko objawów izolowanych).
Autorzy artykułu uważają, że taka powszechność omamów i urojeń u tzw. „zdrowych”, skłania nas do ponownej oceny tych objawów w świetle teorii ewolucji.
Po co ewolucja utrzymuje u niektórych osób takie cechy?
Dlaczego niektóre z tych osób rozwijają psychozę?
Dlaczego psychoza, niekorzystna przecież dla jednostki, nie zanika ( tzw. kontinuum psychozy)?
Otóż Dodgson i Gordon proponowali, aby określone typy omamów traktować jako ewolucyjny produkt uboczny systemu poznawczego nakierowanego na wykrywanie zagrożenia. Z perspektywy szans przetrwania nierozpoznanie zagrożenia, na przykład dźwięków sygnalizujących nadejście drapieżnika, ma dużo gorsze skutki niż nieprawdziwe przekonanie o zbliżaniu się drapieżnika, którego nie ma. Ewolucja może tym samym faworyzować niektóre odchylenia poprzez promowanie genów, które odpowiadają za fałszywe przekonania, co skutkuje w populacji „omamami wynikającymi z nadmiernej czujności”. U zwierząt społecznych, takich jak człowiek, nadmierna czujność nie jest konieczna u każdego osobnika, jednakże obecność tej cechy przynajmniej u kilku członków grupy przynosi korzyści całej społeczności. Taki nierówny rozkład pozwala na utrzymywanie się korzystnych cech, nawet gdy ich obecność jest związana z większym ryzykiem choroby. Zgodnie tą teorią byłoby zatem tak, jak napisał Sebastian Faulks, współczesny angielski powieściopisarz i dziennikarz w „Śladach człowieka”:
„Psychoza jest ceną jaką płacimy za bycie tym, kim jesteśmy. Jakże jednak niesprawiedliwe jest to, że ceny tej nie płacimy wszyscy po równo, jeden człowiek na stu płaci natomiast za pozostałych 99.”
A zatem – konkludują autorzy – można postrzegać schizofrenię jako zaburzenie społecznego rozwoju mózgu. Jeśli psychoza jest wynikiem nadmiernego rozwoju cech korzystnych adaptacyjnie, można sądzić, że osoby słyszące głosy, mające omamy (fenotyp niekliniczny psychozy) będą posiadały korzystne cechy w porównaniu z resztą populacji, takie jak specyficzne umiejętności językowe, poznawcze bądź metapoznawcze. Nie stwierdzimy tego jednak póki będziemy porównywać i badać jedynie osoby z zaburzeniami psychotycznymi i zupełnie zdrowe.
TJJ: To, o czym Pan mówi, przypomina mi artykuł z naszych Aktualności pt. „ 4-10% ludzi słyszy głosy”
Mówi on właśnie o niespodziewanej powszechności tego objawu , o tym, że osoby, które zaakceptowały istnienie głosów mówią, że w pewnym momencie osiągnęły rodzaj stabilizacji i porozumienia z nimi. Profesor psychiatrii Marius Romme z Maastricht jest znanym propagatorem nowego podejścia w psychiatrii, które zakłada, że słyszenie głosów, bez żadnego innego objawu psychozy nie wymaga leczenia, jeśli osoba słysząca głosy jest w stanie je zracjonalizować i zaakceptować. Pisze on:
„ Wyniki naszych badań każą nam zaakceptować fakt, że istnieją głosy, których nie możemy zniwelować lekami, a zwłaszcza nie wpływając znacząco na jakość życia chorego. A zatem musimy nauczyć się wspierać ludzi, którzy słyszą głosy w radzeniu sobie z tym doświadczeniem życiowym. Pacjent powinien móc zadecydować sam, czy chce podać się leczeniu, czy akceptuje słyszane głosy jako część siebie i swojego życia i nie chce tego zmieniać.”
W podobnym tonie na łamach TacyJakJa.pl pisze dr Katarzyna Prot, Prezes Naukowej Sekcji Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: ” Uważamy, że ważniejsze jest jak radzisz sobie i funkcjonujesz w relacji z innymi, a nie same objawy choroby.”
Ł.Ś: Autorzy artykułu faktycznie zgadzają się z tym podejściem: idea omamów jako reakcji wynikających z nadmiernej czujności wskazuje, że warto bliżej zainteresować się treścią objawów psychotycznych. Zwracają także uwagę na fakt, że niektóre osoby mogą chcieć utrzymania głosów „pozytywnych”, które postrzegają jako wspierające i pomocne. Teoria ewolucyjna może mieć zdaniem autorów artykułu wpływ także na leczenie schizofrenii – poskutkuje zapewne zwiększeniem wagi terapii rodzinnej i treningu umiejętności społecznych. Niektóre typy terapii takie jak terapia integracyjna skoncentrowana na doznaniach omamowych włączyły już takie elementy obok bardziej tradycyjnych metod opartych na terapii poznawczo-behawioralnej.
TJJ: Czy takie podejście części psychiatrów w odniesieniu do schizofrenii, nie zmienia Pana poglądu na ostrą granicę między zdrowiem psychicznym a chorobą w odniesieniu do zaburzeń afektywnych?
Ł.Ś: Autorzy artykułu (nie ja osobiście) uważają, że podejście ewolucyjne może także przynieść korzyści w innych dziedzinach psychiatrii. Patrząc z perspektywy ewolucyjnej można przypuszczać, że tendencja do odczuwania braku szczęścia i zadowolenia jest nieodłączna dla rodzaju ludzkiego (człowiek jako „nieszczęśliwa małpa”) i jest to jedna z cech odpowiedzialnych za sukces naszego gatunku.
Myślę, że nie ma tak naprawdę rozbieżności między tym co pisałem na forum o chorobach afektywnych, a tym co Kelleher i wsp. piszą o ewolucyjnym znaczeniu objawów psychotycznych. Nie ma specjalnej rozbieżności, ani specjalnej zbieżności, ponieważ te sprawy nie mają ze sobą nic wspólnego. Autorzy artykułu podkreślają przecież wielokrotnie, że nie mówią o chorobie tylko o izolowanych objawach. Definicja „głosów”, którą się posługują nie pozwala nawet na użycie terminu „omamy” – jeśli ktoś zdaje sobie sprawę, że słyszy głos osoby nieistniejącej to wcale nie doznaje omamu – występowanie omamu wymaga tzw. sądu realizującego, czyli właśnie niezdawania sobie sprawy. Ja z kolei – w dyskusjach na forum – mówię o chorobie: chorobie afektywnej dwubiegunowej. Ponadto z naszej rozmowy ktoś mógłby wywnioskować, że jestem niemalże zwolennikiem przymusowego leczenia chorób. Nic bardziej mylnego. Ja tylko mówię, co ja sam myślę na temat granicy zdrowia i choroby i nie narzucam nikomu ani swojego zdania, ani swojego leczenia.
TJJ: Dziękujemy za rozmowę
