Profilaktyka nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej

TacyJakJa.pl (TJJ): Panie Doktorze, co to jest leczenie profilaktyczne choroby dwubiegunowej ?
Dr Łukasz Święcicki (Ł.Ś) : To takie leczenie, które podejmuje się w chwili wyprowadzenia pacjenta z ostrej fazy depresji lub manii i ustabilizowania jego nastroju na w miarę stałym poziomie. Oczywiście pełnym sukcesem leczenia profilaktycznego byłoby skuteczne zapobieganie występowaniu zarówno faz depresyjnych jak i faz maniakalnych u osób z chorobą afektywną dwubiegunową, a więc podtrzymywanie stanu eutymii.
TJJ: Czy to przypadkiem nie oznaczałoby wyleczenia choroby dwubiegunowej ?
Ł.Ś : Może raczej byłoby to zaleczenie. W dodatku można by to stwierdzić tylko retrospektywnie, czyli patrząc po latach wstecz. W praktyce zatem leczenie profilaktyczne oznacza przede wszystkim zapobieganie pełnoobjawowym fazom maniakalnym. Jeśli uda się uniknąć manii, ale wystąpi hipomania, to i tak należy to uznać za częściowy sukces (a nie za pełną porażkę). Drugim celem leczenia profilaktycznego w przypadku wszystkich pacjentów z ChAD jest zmniejszenie nasilenia objawów depresji i zmniejszenie częstości faz depresyjnych.
TJJ : Jakie leki stosuje się w leczeniu profilaktycznym ChAD ?
Ł.Ś: Część lekarzy w pewnym momencie odstawia pacjentowi lek normotymiczny i od tej pory leczy chorego tylko lekami przeciwdepresyjnymi lub neuroleptykami, w zależności od fazy (depresja czy mania). Praktyka wskazuje, że takie postępowanie nie jest uzasadnione. Moje osobiste doświadczenie wskazuje, że nie ma powodu dla którego osoba z rozpoznaniem ChAD miałaby nie otrzymywać leku normotymicznego. To jest właśnie leczenie profilaktyczne ChAD ! W przypadku całkowitej bezskuteczności postępowania profilaktycznego należy po pierwsze zmienić lek normotymiczny na inny, a jeśli możliwość ta zostanie wyczerpana, to po drugie należy stosować skojarzone leczenie środkami normotymicznymi .
Dopiero stwierdzenie całkowitej nieskuteczności leków normotymicznych może być podstawą do zaniechania stosowania tych leków, choć nawet wówczas należy zachować bardzo daleko idącą ostrożność, ponieważ, jak wiem z własnego doświadczenia, mimo iż podczas leczenia stan pacjenta wydawał się nie ulegać poprawie, to po przerwaniu leczenia uległ jednak pogorszeniu – w myśl znanej medycznej maksymy, że nie ma takiego stanu, którego nie udałoby się jeszcze pogorszyć.
TJJ: Jakie leki nazywamy normotymicznymi (stabilizującymi nastrój) ?
Ł.Ś: To przede wszystkim sole litu oraz leki stosowane także w leczeniu przeciwpadaczkowym: kwas walproinowy, karbamazepina, lamotrygina. Wprowadzenie na rynek leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (zwanych też atypowymi) np. kwetiapiny, olanzapiny i in. – stało się przyczyną pewnego zamieszania co do tego, jakie leki powinniśmy nazywać normotymicznymi. Wydaje się, że w chwili obecnej, mimo pewnych obiecujących wyników badań, lekami normotymicznymi w pełnym tego słowa znaczeniu są nadal jedynie sole litu, pochodne kwasu walproinowego, lamotrygina i karbamazepina. Mają one różne właściwości przeciwdepresyjne i przeciwmaniakalne.

TJJ: Jakie leki są lekami pierwszego wyboru u pacjentów z ChAD, którzy dotychczas nie otrzymywali leczenia profilaktycznego?
Ł.Ś: Sole litu i pochodne kwasu walproinowego. Uważa się, że lit jest mniej skuteczny u osób z krótkimi lub niepełnymi remisjami, a także u pacjentów u których występują zaburzenia mieszane. Wbrew dość ugruntowanej opinii prowadzenie kuracji litem nie jest bardzo skomplikowane, jednak należy przyznać, że stopień komplikacji jest większy niż w przypadku innych leków normotymicznych. Jeśli pacjent uważa, że badanie poziomu leku we krwi będzie dla niego z jakiegoś względu zbyt trudne – może tu chodzić zarówno o niechęć przed w miarę częstym pobieraniem krwi jak i o trudność w znalezieniu laboratorium, które wykonuje pomiar litu – nie możemy decydować się na kuracje litem, ponieważ badanie poziomu litu – początkowo raz na miesiąc, potem raz na 3-4 miesiące – jest niezbędnym czynnikiem składowym tej kuracji.
Czynnikiem przemawiającym za wyborem litu jest występowanie myśli samobójczych, istotne obciążenie ryzykiem samobójstwa, próby samobójcze w wywiadzie itp. Badania retrospektywne wskazują na ochronną rolę litu, jeśli chodzi o próby samobójcze i samobójstwa dokonane – w grupie osób leczonych litem ich ryzyko istotnie spada. Wyników tych nie potwierdzają badanie prospektywne. Przyczyny tych niezgodności mogą mieć jednak charakter metodologiczny. Trzeba pamiętać o tym, że po odstawieniu litu przynajmniej w ciągu jednego roku można spodziewać się znacznego zwiększenia ryzyka zachowań samobójczych (do poziomu wyraźnie przekraczającego okres przedchorobowy).
TJJ: Czy na wybór leku normotymicznego ma wpływ wiek pacjenta ? Wbrew obiegowym poglądom wiek pacjenta nie stanowi czynnika decydującego o wyborze leku normotymicznego. Nie jest prawdą, iż litu nie powinno się podawać osobom młodym czy też osobom w podeszłym wieku. Oczywiście w przypadku osób w podeszłym wieku konieczne może być stosowanie znacznie niższych dawek i uważne monitorowanie wskaźników nerkowych, nie znaczy to jednak wcale, że w tej populacji sole litu są przeciwwskazane. Wielokrotnie i z dobrym skutkiem rozpoczynałem leczenie litem u osób po 70 roku życia.
TJJ: Jak długo należy stosować leczenie profilaktyczne, jeśli nie występuje nawrót fazy depresyjnej lub maniakalnej ?
Ł.Ś: Odpowiedź na pytanie o czas trwania kuracji jest prosta – choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą ciężką i w obecnej chwili nieuleczalną, tak więc leczenie profilaktyczne należy prowadzić bezterminowo. Trzeba bardzo wyraźnie zaznaczyć – przerywanie kuracji profilaktycznej z tego powodu, że pacjent czuje się dobrze nie ma żadnego sensu i uzasadnienia. Nie ma powodu, aby przerywać takie leczenie ponieważ ryzyko nawrotu choroby znacznie przekracza ewentualne korzyści związane z nieprzyjmowaniem leku. Oprócz sytuacji kiedy pacjentka chce zajść w ciążę i wówczas leczenie lekami stabilizującymi nastrój należy przerwać, powoli , nawet przez klika miesięcy obniżając dawki i uważnie obserwując chorą.
TJJ: Czy dużo prac badawczych wskazuje na to, że nie można uzyskać trwałych remisji ChAD typu I lub typu II ?
Ł.Ś. Muszę przyznać, że w ogóle sobie takich prac nie przypominam, ale też ułożenie planu takiej pracy byłoby trudne. Poza tym wydaje mi się, że ludzie nie lubią pisać o niepowodzeniach, a pisma medyczne też nie przepadają za publikowaniem takich artykułów, więc ich brak (przynajmniej w mojej świadomości) wcale nie świadczy o tym, że trwałą remisję można uzyskać zawsze. Z pewnością nie zawsze, ale na tyle często, że warto próbować, nawet gdyby wymagało to wielkiej cierpliwości – i ze strony pacjenta i ze strony lekarza.